생활관 입사시 자가 건강기록 및 문진표

대원대학교는 학생생활관 입사생들의 건강하고 안전한 학교생활을 위해 최선을 다하고 있습니다. 교육부 및 본교 지침에 따라 재학생 여러분들의 건강상태를 체크하고 있으니 성심성의껏 답변해 주시기 바랍니다.

■ 증상 있을 시 - 지도교수(학과장)에게 즉시 연락하여 자가 건강기록 내용 보고

■ 증상 없을 시 - 첫 등교 시 생활관 및 학과에 본 자가 건강기록 및 문진표를 필히 제출

학 과			학 번
성 명			학 년
휴대전화			자택 주소
일일 자가 건강기록
관찰일자	체온 기록 (예: 36.5℃)	호흡기 증상 유무☑체크 (기침, 호흡곤란, 인후통 등 기재)		근육통 및 소화기 증상 유무☑체크 (근육통, 구토, 복통, 설사 등 기재)
		□ 없음 □ 있음( )		□ 없음 □ 있음( )
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* 가급적 체온을 직접 체크해 기록해주시고, 체온계가 없을 경우 ‘정상’, ‘미열’, ‘고열’로 작성해 주시기 바랍니다.

※ 최근 14일 이내에 해외 및 집단 확산 장소(지역) 방문 또는 확진 환자와의 접촉이 있었나요?☑체크

아니오 힤	예 힤
	▶ 방문지역 ( ) ▶ 확진환자와의 접촉 형태 ( )
	▶ 기간 ( ~ )

개인정보 수집 · 활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	학생 성명, 학과, 학번, 학년, 연락처, 자택주소, 건강기록
개인정보 수집 및 이용 목적	-대원대학교 학생들의 응급상황 발생 시 도움제공 -대원대학교에 거주하는 학생들이 공동체 생활을 하는데 문제가 없음을 확인해야 할 의무 -신종 코로나바이러스 감염증 의심환자 선별 목적 (상기 이외의 용도로는 사용하지 않음)
개인정보 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
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「감염병 예방법 제35조의2(재난 시 의료인에 대한 거짓 진술 등의 금지)」 누구든지 감염병에 관하여 「재난 및 안전관리 기본법」 제38조제2항에 따른 주의 이상의 예보 또는 경보가 발령된 후에는 의료인에 대하여 의료기관 내원(內院)이력 및 진료이력 등 감염 여부 확인에 필요한 사실에 관하여 거짓 진술, 거짓 자료를 제출하거나 고의적으로 사실을 누락∙은폐하여서는 아니 된다.

위 법령에 따라 상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

사실이 아닐 경우 향후 코로나바이러스감염증-19와 관련한 문제 발생 시

모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

위 「개인정보보호법」에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며, 개인정보 수집 및 활용에 동의함.                                    힤 동의함     힤 동의하지 않음

위 「감염법 예방법 제 35조의 2(재난 시 의료인에 대한 거짓 진술 등의 금지)」 등 관련 법규에 의거하여 법령에 따라 상기 내용은 사실과 다름없음을 확인함.

2022년      월      일

본인 이름                          (서명)